יחסי כוח בקשר הטיפולי

הקשר הטיפולי אינו מתקיים בדרך כלל בין שני אנשים הנמצאים באותה עמדה. למטפל יש ידע מקצועי, סמכות ותפקיד בתוך מערכת מסוימת, ואילו המטופל מגיע בדרך כלל מתוך צורך בעזרה. לכן, גם כאשר הטיפול מתקיים מתוך בחירה, חשוב להיות מודעים ליחסי הכוח הקיימים בו.

שלדון ב. קופ מבחין בין שלוש צורות שונות של הקשר הטיפולי. ההבחנה עוזרת להבין כיצד מידת החופש של המטופל והעמדה של המטפל משתנות בהתאם למסגרת שבה מתקיים הטיפול.

שלוש צורות של הקשר הטיפולי

ההקשר החוזי או הוולונטרי

המטפל פועל כספק שירות והמטופל פונה אליו כדי לקבל עזרה. היחסים מבוססים על הסכמה בין שני הצדדים, כאשר שניהם שותפים מרצון בקשר, גם אם בפועל קיימים ביניהם פערים בידע, בניסיון ובסמכות המקצועית. לכל אחד מהם יש אפשרות לסיים את הקשר. במסגרת כזו יש חשיבות להגנה על הפרטיות והאינטימיות של המטופל. מטרת הטיפול היא להפחית את הסבל ולחפש יחד אפשרויות חדשות להתמודדות ולפתרון.

גם במסגרת זו, שבה המטופל בוחר להגיע לטיפול, אין פירוש הדבר שהיחסים סימטריים לחלוטין. המטופל מגיע בדרך כלל מתוך צורך בעזרה, ואילו המטפל מגיע עם ידע מקצועי וסמכות הנובעת מתפקידו. לכן הבחירה בטיפול אינה מבטלת את פערי הכוח, אלא מתקיימת בתוכם.

ההקשר הכפוי

המצב שונה. המטפל פועל במידה מסוימת כחלק ממערכת של כוח וסמכות. המטופל אינו בהכרח בוחר מרצונו לקבל עזרה, אלא עשוי להגיע לטיפול בעקבות דרישה או הפניה של גורם אחר. לכן הקשר הטיפולי אינו יכול להתבסס רק על ההנחה שהמטופל "בחר להיות כאן". במצב כזה חשוב שהמטפל יהיה מודע לעמדת הכוח שלו ולמשמעות שלה עבור המטופל.

כאשר למטופל יש תחושה שהוא אינו יכול לסרב, לסיים את הטיפול או להביע התנגדות מבלי להסתכן בתוצאה כלשהי, משמעותו של הקשר הטיפולי משתנה. המטפל אינו נתפס רק כאדם שבא לסייע, אלא גם כחלק ממערכת שיש לה סמכות כלפי המטופל.

ההקשר הביורוקרטי

זהו המצב המורכב ביותר. כאן הבעיה היא שהיעדר הבחירה אינו תמיד גלוי. הטיפול יכול להיראות כאילו הוא ניתן מרצונו של המטופל, אך בפועל הוא עשוי להיות קשור למערכת של שירותי רווחה או למוסד שבו המטופל תלוי. המטפל אינו סוהר ואינו מפעיל בהכרח כפייה ישירה, אך עצם היותו מומחה בתוך מערכת מעניק לו יתרון על פני המטופל.

קופ מדגיש שבמצב כזה קיימת סכנה שהמטופל, שלעיתים נמצא ממילא בעמדה מוחלשת, יקבל את הטיפול כמעין "מתנה" שהמערכת מעניקה לו. עצם המצב הזה עלול ליצור תחושה שהמומחה יודע טוב יותר מה נכון עבורו. בתוך מערכת כזו הפרטיות והמרחב האינטימי של המטופל עלולים שלא לקבל את המקום הראוי להם, וההגנה על זכויותיו עלולה להיות חלקית ולא יציבה.

הכוח בתוך המפגש הטיפולי

ההבחנה של קופ עוזרת להבין את התנאים שבהם מתקיים הטיפול ואת המקורות השונים של הכוח של המטפל. עם זאת, היא אינה מספיקה כדי להבין כיצד יחסי הכוח מתפתחים בפועל בתוך המפגש הטיפולי.

כאן אפשר להיעזר בחשיבתו של ג'ורג' דבוֹרוֹ, אנתרופולוג ופסיכואנליטיקאי, שעסק באופן שבו עצם נוכחותו של איש המקצוע משפיעה על המפגש ועל האופן שבו הוא מבין את האדם שמולו. בספרו From Anxiety to Method in the Behavioral Sciences הוא בחן את היחסים בין המתבונן לבין האדם שבו הוא מתבונן, ואת האופן שבו החרדה והתגובות של איש המקצוע עשויות להשפיע על ההתבוננות ועל הבנת המציאות האנושית.

דבוֹרוֹ התנגד לרעיון שאפשר להתבונן באדם אחר מעמדה ניטרלית לחלוטין. בעיניו, כאשר אדם מתבונן באדם אחר, הוא עצמו נעשה חלק מן המפגש. היחסים בין המתבונן לבין האדם שבו הוא מתבונן הם הדדיים, ולכן גם התגובות של איש המקצוע עצמו עשויות להיות מקור למידע על המתרחש בקשר. במקום לנסות להתעלם מהרגשות, מהחרדה או מהתגובות שמתעוררות בו, איש המקצוע יכול להתבונן בהן ולשאול מה הן מלמדות אותו על המפגש.

אפשר ליישם נקודת מבט זו גם על יחסי הכוח בטיפול. אם המטפל אינו נמצא מחוץ למערכת היחסים אלא משתתף בה, הרי שגם האופן שבו הוא משתמש בסמכותו הוא חלק מן המפגש. השאלה אינה רק איזה כוח יש למטפל, אלא גם כיצד הכוח הזה מתבטא ומתפתח בתוך היחסים.

לדוגמה, מטפל עשוי להרגיש צורך הולך וגובר לקחת שליטה, לתת תשובות, לפרש את מצבו של המטופל או לכוון אותו לפתרון מסוים. אפשר כמובן לראות בכך חלק מהעבודה המקצועית. אבל אפשר גם לעצור ולשאול מה מתרחש במפגש שמוביל את המטפל לעמדה הזאת. מה המטופל מביא לקשר? מה מתעורר אצל המטפל? ואיזה תפקיד כל אחד מהם מתחיל למלא בתוך היחסים?

מכאן ניתן לחשוב גם על הקשר שבין חרדה לבין כוח. המפגש הטיפולי כולל מידה בלתי נמנעת של חוסר ודאות: המטפל אינו יודע מראש מה יקרה, אינו יכול לשלוט לחלוטין בתהליך ולעיתים אינו מצליח לעזור כפי שהיה רוצה. בעקבות דבוֹרוֹ אפשר לראות את התגובה של המטפל לחוסר הוודאות הזו כחומר להתבוננות. כאשר מתעורר צורך חזק יותר לדעת, להחליט או לשלוט, אפשר לשאול האם מדובר רק בהחלטה מקצועית או שגם הקושי לשאת את חוסר הוודאות של המפגש משחק כאן תפקיד. דבוֹרוֹ מתאר את החרדה כחלק מרכזי בהתמודדות של איש המקצוע עם החומר האנושי שהוא פוגש, ומראה כיצד ניסיון להתרחק מהתגובה הרגשית או להתגונן מפניה עלול להשפיע על האופן שבו הוא מבין את מה שמתרחש.

נקודת מבט זו מאפשרת להבין את יחסי הכוח באופן מורכב יותר. לא מדובר רק בכוח שהמטפל "מפעיל" על המטופל. יחסי הכוח יכולים להיווצר ולהתחזק בתוך האינטראקציה עצמה. המטופל עשוי למקם את המטפל בעמדה של מי שיודע ומחליט, והמטפל עשוי להיענות לעמדה הזו. כאשר התהליך אינו נבחן, הוא עלול להפוך את המטופל לתלוי יותר במומחה ולצמצם את המקום של הידע, הרצונות והבחירה שלו.

במובן זה, המודעות של המטפל לתגובותיו שלו אינה רק עניין של מודעות עצמית. היא יכולה להיות גם דרך לבחון את יחסי הכוח שנוצרים בטיפול. תחושה של צורך לשלוט, להציל, לשכנע או "לגרום למטופל להבין" אינה מוכיחה כשלעצמה שהמטפל מפעיל כוח באופן בעייתי. עם זאת, היא יכולה להיות הזמנה לעצור ולבדוק מה קורה במפגש ומה התפקיד שהמטפל והמטופל מקבלים בתוכו.

מה זה אומר עבור מטפלים

עבור מטפלים, ההבחנה של קופ חשובה משום שהיא מזכירה לנו שלא מספיק לשאול אם המטופל נמצא בחדר מרצונו. צריך לשאול גם באילו תנאים הוא הגיע לשם, עד כמה הוא באמת חופשי לסרב או לעזוב, ומהו הכוח שיש למטפל ולמערכת ביחס אליו.

לצד זאת, דבוֹרוֹ מזמין את המטפל להתבונן גם בעצמו כחלק מהמערכת. לא רק במטופל ובבחירות שלו, אלא גם במה שהמפגש מעורר במטפל ובאופן שבו תגובות אלה עשויות להשפיע על הקשר. כך, למשל, כאשר מטפל מרגיש צורך גובר לשלוט בתהליך, אפשר לראות בכך לא רק החלטה מקצועית אלא גם סימן שכדאי להתבונן בו: מה קורה במפגש שגורם לי להרגיש שאני צריך לקחת יותר שליטה?

המשמעות אינה שעל המטפל לוותר על הסמכות המקצועית שלו. הידע והניסיון המקצועיים הם חלק חשוב מהטיפול. עם זאת, ככל שהמטפל מודע יותר לעמדת הכוח שלו ולדרך שבה היא פועלת בתוך הקשר, כך הוא יכול להיזהר שלא להשתמש בה באופן שמחליש את המטופל.

שמירה על פרטיות, בהירות לגבי מטרת הטיפול, הכרה במגבלות הבחירה של המטופל ומתן מקום לעמדתו הם חלק מהאחריות המקצועית. לכך אפשר להוסיף גם את היכולת של המטפל לעצור ולבחון את עצמו: לא רק מה אני חושב שהמטופל צריך, אלא גם כיצד אני תופס את תפקידי בתוך הקשר ומה קורה לי כאשר המטופל אינו פועל כפי שאני מצפה.

סיכום

יחסי כוח אינם דבר שניתן פשוט לבטל בתוך הטיפול. הם חלק מהמסגרת שבה מתקיים הקשר. קופ עוזר לנו לראות כיצד המסגרת והמערכת שבתוכה מתקיים הטיפול משפיעות על מידת הבחירה ועל עמדת הכוח של המטפל. דבוֹרוֹ מאפשר להוסיף לכך מבט על המפגש עצמו: כיצד המטפל והמטופל משפיעים זה על זה, כיצד תגובותיו של המטפל יכולות ללמד אותו על המתרחש בקשר, וכיצד חרדה וחוסר ודאות עשויות לעיתים להגביר את הצורך בשליטה.

האתגר עבור המטפל הוא אפוא לא לבטל את הכוח המקצועי שלו, אלא להיות מודע לו ולדרך שבה הוא פועל. הכוח יכול לשמש את הטיפול כאשר הוא מאפשר למטפל להביא ידע, אחריות ומסגרת, אך הוא עלול לפגוע בטיפול כאשר הוא הופך את המטופל לתלוי יותר במומחה או במערכת.

בסופו של דבר, מודעות לכוח אינה דורשת מהמטפל להיות חסר סמכות. היא דורשת ממנו להשתמש בסמכות שלו באופן מודע, להכיר באי־הסימטריה שקיימת בקשר, ולבדוק באופן מתמשך כיצד הסמכות המקצועית שלו משפיעה על האפשרות של המטופל להיות שותף פעיל בטיפול.

קופ, ש' ב. (1999). אם תפגוש את הבודהה בדרך, הרוג אותו: העלייה לרגל של מטופלי פסיכותרפיה. פראג הוצאה לאור. תרגום: דורית גינת.
Devereux, G. (1967). From Anxiety to Method in the Behavioral Sciences. The Hague: Mouton.